赵卓伟医生的科普号

疫情期间烧烫伤多发，给大家一点小常识，希望实用:创面知识问答 问：有水疱要不要挑破？ 答：一般水疱小于受伤者本人大拇指指甲盖大小，可以不予以挑破；如果持续增大则可以考虑挑破，最好用无菌注射器针头，没有的话可以用酒精或火焰消毒缝衣针，挑破水疱，引流出水疱液，保留水疱皮，破口稍大便于水疱液引流。注意该操作应在伤口消毒后进行 问：用什么消毒？ 答：烧烫伤后的创面不能用酒精或带有酒精成分的液体（如碘酒）消毒，也尽量不要用有颜色的药水（如紫药水）。医学上常用刺激性较小的洗必泰（醋酸氯己定溶液）进行消毒，但是一般人家里不会备，也可选用碘伏（如刺激性较大，可用生理盐水稀释）。疫情期间，实在不方便的化，可以用酒精消毒烧烫伤周围的正常皮肤，创面可以用生理盐水冲洗或擦拭，后期换药时同样可以这样。 问：要不要包扎？ 答：不包扎是干性疗法，也叫暴露疗法，会结痂，创面可能痂下愈合。包扎是湿性疗法，往往用一些有溶痂作用的药膏，溶解坏死组织，促进创面愈合。要不要包扎跟烫伤的部位、面积大小和深度有很大的关系。一般在头面、会阴部位多采取暴露疗法，其他部位多用包扎疗法。面积较小的散在小水疱，也可以选择暴露疗法。 问：用什么药膏？ 答：经典的包扎用药多用磺胺嘧啶银乳膏，可以抗感染也能溶解坏死组织，而且不容易使纱布粘在伤口上，可以在网上药房自行购买。如疫情期间受封路等因素影响，可因地制宜寻找可用的药膏，比如金霉素眼膏、莫匹罗星软膏（百多邦）等 问：要不要打破伤风？ 答：疫情期间去医院打破伤风，如防护不到位风险相对较高，如果是清洁的水烫伤的，伤后创面没有明显被污染，伤口又不太深的情况下，经过正规急救处理，可以不打破伤风 问：多久换药？ 答：如果是暴露疗法，结痂了，创面可用碘伏涂搽，周围继续酒精消毒，一天2-3次即可。如果是包扎的，视渗液程度而定，前三天渗液多，建议每天更换敷料一次，后期渗出少了可以适当延长。 问：怎么判断创面是否感染，感染了怎么办？ 答：创面感染的主要症状是红、肿、热、痛，还有功能障碍。烧烫伤创面会有坏死组织溶解、分泌物增多，如果没有以上症状，就不是感染，同样创周用酒精，创面用生理盐水或烧开过的冷水冲洗、擦拭。如果有红肿热痛，可以到药店购买碘伏消毒湿敷，有功能障碍就要抬高患肢制动休息，并进行网络、电话咨询，必要时医院就诊，尤其是有基础疾病的患者，如糖尿病病人，长期

一、瘢痕的形成机制瘢痕是个体组织创伤修复后的必然产物，其形成机理尚不清楚，目前认为病理性瘢痕是一种创伤后组织纤维异常增生性疾病，是多种原因引起的成纤维细胞异常增殖，胶原大量形成，导致细胞外基质（JKL）中胶原过度沉积所致。如下图1所示，创伤愈合过程，在各种细胞因子的参与下，成纤维细胞增殖、胶原合成，沉积，最终瘢痕形成，创面愈合，因此更好的了解瘢痕形成的过程，可以更好的预防和治疗瘢痕。图1：瘢痕的形成过程如下图2所示，瘢痕的形成原因是多方面的，人种、年龄、部位、切口的张力及创面的深度都会影响瘢痕的形成。有色人种易瘢痕形成，胸骨前、上背部和上臂、耳垂等是瘢痕疙瘩好发部位，伤口张力大、感染等易致瘢痕增生。图2：瘢痕的形成原因二、瘢痕的分类瘢痕可以从形态学和组织学分类，组织学分为表浅性瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩；形态学分为线性瘢痕、蹼状瘢痕、凹陷性瘢痕、桥状瘢痕。如图3所示各种组织学分类的瘢痕形态特征。图3：各种组织学分类的瘢痕形态特征什么是瘢痕，瘢痕的形成机制是什么，瘢痕可以预防吗？瘢痕可以完全消除吗？三、瘢痕治疗（一）瘢痕治疗原则在瘢痕的治疗过程中，早期的预防胜于后期的治疗，应尽量消除引起病理性瘢痕形成的各种因素，尽早促进伤口的一期愈合，如需治疗，应待瘢痕组织完全成熟后进行，但在某些特殊部位如关节部位的瘢痕挛缩、瘢痕所致的睑外翻畸形、双手的功能畸形等应尽早修复。（二）各种瘢痕治疗的适应证表浅性瘢痕损伤一般累及表皮或真皮浅层，局部平坦、柔软，表面粗糙有时有色素改变或边界不清楚，不需治疗。萎缩性瘢痕损伤达皮肤全层及皮下脂肪组织，瘢痕硬、平坦或稍高于皮肤，与深部粘连，色红，易破溃（恶变），常需手术治疗。增生性瘢痕损伤达真皮深层，局部高出皮肤，局部增厚发硬，色红自觉瘙痒，常需手术治疗。瘢痕疙瘩个体差异大，瘢痕硬、高于皮肤、超出原损伤部位呈持续生长（像蟹足样向周围浸润生长），局部瘙痒，需综合治疗。（三）瘢痕的治疗方法瘢痕的治疗方法有手术治疗、非手术治疗以及综合治疗等。1.手术治疗在临床工作中，瘢痕的手术治疗常用一下几种方法：Z改形、五瓣成形、切除植皮、扩张器的应用、局部皮瓣转移、游离皮瓣和磨削等。如图4所示，Z改形及四瓣法、五瓣法常用于腋窝、虎口的蹼状瘢痕，瘢痕及周围皮肤松动性好，可以通过动员周围的皮肤来达到修复的目的。图4：Z改形、四瓣、五瓣成形对于一些较大的瘢痕，常需切除后植皮修复，如图5所示，其缺点是供区亦遗留瘢痕，皮片色泽、质地与周围组织差别较大。图5：手术切除+植皮扩张器的应用（如图6）避免了植皮所致的供区瘢痕，通过持续的扩张正常皮肤，可以提供瘢痕周围多量的皮肤组织来覆盖瘢痕切除后的创面，但扩展器需两期手术，且有扩张器手术的各种并发症，如血肿、感染、扩张器外露等。图6：扩张器植入对于某些特殊部位的瘢痕切除后创面，可以应用局部皮瓣修复，如图7为阴阜部瘢痕切换后为腹壁导状皮瓣覆盖。图7：局部皮瓣转移修复对于瘢痕疙瘩，手术治疗应非常慎重，必须辅以其他治疗，否则复发率高，图8中所示为耳垂瘢痕疙瘩切除辅以两次放疗，效果满意。图8：瘢痕疙瘩切除+放疗2.非手术治疗瘢痕的非手术治疗方法亦很多，有加压治疗、硅凝胶治疗、放射治疗、激光治疗、药物治疗、冷冻治疗、A-型肉毒素治疗等。加压应该是最有效的预防和治疗早期瘢痕的方法，其在70年代较为流行。创面愈合后即开始应用；压力保持在不影响肢体远端血运和患者可耐受的程度以内，通常压力控制在3.3～4.0kPa（25～30mmHg）；每天加压，一般连续加压3～6个月，每天加压解除时间＜30min。终止压迫的标准为瘢痕变平，色泽变浅、变白。在加压治疗的过程中应注意瘢痕表面皮肤是否有水疱及创面，如有皮损，应在治愈后再实施压迫治疗；治疗时需内衬海绵、棉垫，特别要注意凹陷部位，以免造成磨损或压力不均匀；关节部位固定的同时还应注意功能锻炼；治疗过程中应维持足够压力，及时进行调整。从预防与治疗的角度看，硅胶膜开始应用的最佳时机为伤口愈合后半个月左右，而在伤后半年内使用效果最佳。但只要病变区仍处于活动期，贴用硅胶膜仍然有效。使用硅胶膜时要求严密与病损面贴附，每天贴附时间越长越好，连续治疗至少2～3个月以上才可产生疗效。放疗常用于瘢痕疙瘩或小范围的肥厚性瘢痕手术切除后的辅助治疗，据报道，疗效达65～99%。其原理是抑制成纤维细胞的分裂、增殖和胶原合成。临床上常用X线和β射线，X线在穿透组织后其能量是递减的，且穿透较深；而β射线有一个高峰平顶后能量锐减，仅作用于瘢痕组织，因此应首选β射线。治疗时机在术后1周内开始进行，最好是术后即开始，常见的不良反应有红斑、水疱、萎缩、角化过度、色素改变、毛细血管扩张等。二氧化碳激光和脉冲染料激光被用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，适用于面积在20cm2以下较局限的瘢痕，若瘢痕面积过大，则创面中央难以完全上皮化，治疗后瘢痕易复发。与其他方法相比，没有明显优势，且复发率可达到约50%。激光束能封闭0.5mm的小血管和神经末梢，引起周围组织微小的坏死。药物治疗瘢痕的各种药物主要有激素、钙离子通道阻断剂（CCB）、抗增殖剂、干扰素、维生素A酸类、免疫制剂。激素是目前临床工作中主要的一种治疗药物，其通过影响基因转录，下调成纤维细胞以及抑制细胞外基质产生作用，其中类固醇可以防止瘢痕过度增生，抑制搔痒和瘢痕挛缩。皮质激素类临床上常用制剂是去炎松，又名曲安奈德，原理是通过使成纤维细胞（FB）的mRNA下调，阻止FB增殖，并抑制FB的胶原合成与其它细胞外基质产生，同时可减轻炎症反应。去炎松A每次用量以10～40mg/ml为宜，分多点注入瘢痕组织内，每周一次，4～8周为一疗程，只适用于小范围处于增生期的病理性瘢痕，特别适用于瘢痕疙瘩，大面积的病变不宜采用。副作用包括局部皮肤萎缩，皮肤色素减退或脱色，毛细血管扩张，乃至皮肤坏死、溃疡形成等；全身反应可能出现高血压，骨质疏松，消化道溃疡等。

钙化上皮瘤（pilomatrixoma，PM）由Malherbe于1880年首先报告并命名，是一种好发于儿童的常见皮肤良性肿瘤，起源于毛母质细胞，故又称“毛母质瘤”。一、首先我们梳理一下儿童钙化上皮瘤的特点：1.发病率高：发病年龄呈双峰分布，分别为10岁前和60岁后，儿童是钙化上皮瘤的好发年龄，是儿童皮肤最常见的软组织良性肿瘤之一。所以家长朋友应该正确认识该病，不用过于紧张。2.病因不清，无法预防：钙化上皮瘤的发生与编码β-连环蛋白的CTNNB1基因突变有关，但何种原因导致的突变目前并不清楚。部分患儿家属自述发病部位之前有蚊虫叮咬病史，但大多数无特殊原因。许多家长会询问孩子是否以后会再次生长钙化上皮瘤或如何预防生长，遗憾的是目前并没有预防的方法。3.临床表现多样，误诊率高：本病好发于头颈部，但除了手掌足掌，任何部位都可发病。经典的钙化上皮瘤表现为单发坚实结节，但有时质地也可偏软。表面皮肤颜色更为多变，可呈正常皮色、乳白色、红色或蓝色，多无自觉症状。不同科室医生对该病认识不同，临床误诊率较高，需与皮脂腺囊肿、表皮囊肿、血管瘤、纤维瘤、钙质沉着等疾病鉴别。（图1）4.手术是治疗的唯一方法：许多宝爸宝妈当听说需要手术治疗时往往十分紧张，会询问有无保守的治疗方法，但是该病通过用药或激光等物理治疗是无效的。手术治疗仍然是首选和唯一的治疗手段。二、临床上要求医生首先需要作出准确的诊断，诊断明确后，我们就需要决定何时来做这个手术。家长对治疗时机的选择比较困惑，困惑的原因有：1.该病经常发生于学龄前，并且经常发生于头面部，如果采取手术治疗，患儿常常不能独立配合，为了保障精细的操作和缝合，往往需要全麻。家长对此更为担心。2.如果不积极手术，担心瘤体会持续增大或对患儿身体造成伤害。 那该病是否能够等待观察，等孩子足够大时再行手术治疗呢？下面给各位家长几点建议1.钙化上皮瘤是一种良性肿物，在儿童期间不用担心肿瘤恶变的风险，也不会对孩子其它健康方面造成过多影响2.我们见到的钙化上皮瘤大多都会逐渐增大，但其生长速度因人而异，有的生长缓慢，若干年变化不大，有的会生长迅速，几个月内可出现数倍的增长。钙化上皮瘤位于真皮和皮下交界处，生长模式为膨胀性生长，可逐渐浸润压迫表皮，导致皮肤变薄，甚至破溃。所以如果瘤体大小稳定，或瘤体虽有生长，表面皮肤未受明显压迫，可以考虑暂时观察（图2），但随瘤体增大，最终手术的切口相应会增加。如瘤体浸润压迫皮肤，则建议尽早手术，否则手术创伤及术后瘢痕会更加明显，尤其瘤体位于面部时（图3）。3.关于家长担心的全麻问题，目前世界上关于儿童全身麻醉安全性的问题，已有很多大规模的临床研究得出结论，认为对小于三岁，且反复多次大于三小时的麻醉，可能会对患儿造成影响，但钙化上皮瘤的手术往往在一二十分钟就结束了，很少超过半小时。所以如果选择了正规的儿童医院进行麻醉和手术，整体是十分安全的。4.临床上我们经常会遇见钙化上皮瘤因为出现了红肿，经常被诊断为继发感染，被医生建议暂时不适合手术，需积极控制感染后再行手术治疗，但这往往是一种错误的认识。因为钙化上皮瘤常常可以引起瘤体周围的肉芽组织增生及无菌的炎症反应，所以表现为局部的红肿，触诊也无典型的表现，甚至触诊偏软。这个时候，外用抗生素药膏是没有意义的，甚至会延误病情，出现了红肿也需要积极的手术治疗，当手术切除了瘤体，表面皮肤还可以逐渐恢复正常。三、如果我们接受了手术，如何来选择手术方案呢家长在选择手术时经常会问我能不能采用微创手术，首先大家应该充分认识什么叫微创。微创手术要求医生必须在最大程度去除病变的基础上，尽量少的损伤人体正常组织，减量减少患者的痛苦，尽量快的术后康复。但是目前一部分医生及患者走进了一个误区，普遍认为小切口即是微创，但如果手术无法彻底清除瘤体，导致瘤体部分残留复发，需要面临再次手术，反而违背了微创手术的原则。所以对于钙化上皮瘤的患者，我们不建议采用皮肤打孔或小切口，将瘤体弄碎后再用刮匙刮出的方式。因为很多瘤体不规则生长，甚至呈分叶状，部分瘤体位于脂肪层，我们也见过许多哑铃状，葫芦状等表现的瘤体，位置更深，如果术中不仔细检查，或把瘤体弄碎，很容易出现残留（图5）。我们推荐沿瘤体表面皮纹方向，设计与瘤体直径相当或略短的直线切口，术中轻柔操作，将瘤体与周围剥离后，完整取出的方法。手术切口可吸收线皮内美容缝合。（图6,7）图6：病史半年，位于面部，瘤体迅速增大，表面皮肤受侵变红，术中完整切除图7：该患儿为多发钙化上皮瘤，完整切除后，皮内缝合伤口

一、首先我们来看一下钙化上皮瘤的表现：以下照片是我们收治的各种各样的钙化上皮瘤患儿，临床表现多种多样，易误诊。二、为什么会长钙化上皮瘤钙化上皮瘤无法预防，有毛发生长的区域均可患病，其源于毛囊的毛母质细胞，多位于真皮深部与皮下脂肪交界处。其发生与编码β-连环蛋白的CTNNB1基因突变有关，在毛母质瘤中普遍存在着编码β-连环蛋白的基因突变，其导致了细胞异常的分化和增殖。三、钙化上皮瘤都有哪些特点钙化上皮瘤常单发，偶多发，多发病例可有家族遗传病史或伴有强直性肌营养不良等。本病多为无痛性结节，肿瘤直径多0.5cm～3.0 cm，增生缓慢。结节表面皮肤可呈正常肤色、淡蓝色或红色。因肿物多伴钙化，触感质硬坚实，呈不规则状。绷紧按压皮肤，可见帐篷样多角形表现，称为“帐篷征”。按压肿物其活动度较好，可呈“跷跷板征”。四、几种特殊类型的钙化上皮瘤1.穿通型2.水泡型3.多发型 4.巨大型 五、关于钙化上皮瘤的诊断钙化上皮瘤临床误诊率较高，需与表皮囊肿、血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤、钙质沉着等疾病相鉴别。一些辅助检查可提高术前的确诊率。高频超声检查可见皮下边界清楚的椭圆形回声不均一团块，有散在强回声点，团块边缘可有低回声晕，伴后方强回声。近来国外有学者将皮肤镜检查用于毛母质瘤的诊断，可见到不规则的白色结构；多形性血管等特殊皮肤镜模式，认为皮肤镜在毛母质瘤的诊断中是一个有用的工具。举例：以下病例均曾诊断为血管瘤。举例：本患儿曾于当地诊断为血管瘤，给予放射敷贴治疗，遗留下永久性色素沉着及瘢痕六、关于钙化上皮瘤的治疗毛母质瘤不会自然消退，且大多数会逐渐增大，手术完整切除是首选的治疗方法，复发率低。尽早选择手术，瘤体表面皮肤大多正常，损伤小，可采取美容缝合，瘢痕不明显。但如果延误诊治，当瘤体增大、表面皮肤受侵变薄、发炎、破溃时则需扩大手术范围造成更大的损伤。

唇颊是颜面最暴露的部位，其形态的完整，功能是否正常及是否美丽在颜面中占有很重要的位置。唇部是由许多复杂的面部表情肌肉及支配其的面神经构成，来完成人面部复杂的表情及发音。唇的形态和色泽是颜面感情集中和冲

一、适应症：1. 因创伤、感染或皮肤肿瘤切除术后引起的唇部组织全层缺损；2. 肿瘤切除术后1年以上，无复发和转移者。二、禁忌症：1. 局部炎症；2. 无法耐受手术者。三、操作方法及程序：1. 按具体手术方法选择麻醉；2. 缺损宽度占全层1/4以下者，利用两侧剩余唇组织推进缝合进行修复；缺损宽度占全唇1/3以下者，且对应的唇部完好，可利用交叉唇瓣修复，3周后断蒂；上唇缺损宽度占全唇1/2者或下唇不超过全唇2/3，且两侧口角完整者，可用唇颊部扇形皮瓣修复；缺损较大乃至全唇缺损时可考虑用岛状皮瓣、游离皮瓣或皮管修复；3. 分层缝合黏膜、肌肉和皮肤。四、注意事项：1. 保持口腔清洁；2. 交叉唇瓣3周后断蒂。

此病人指腹夹伤，感染波及手背，前臂，皮下可处理多发淋巴结肿大。外院清创治疗二月，未见好转。

冷疗是烧伤小面积烧烫伤早期最为有效而经济的急救手段。烧烫伤后及时冷疗,可防止热力继续作用于创面使其加深，并可减轻疼痛，减少渗出和消肿。方法是将烧烫伤创面用自来水淋洗或浸入水中（水温以伤者能承受为准，一般为１５—２０℃，热天可在水中加些冰块），也可用冷（冰）水浸湿毛巾、纱垫等敷于创面。冷疗时间没有明确的限制，一般以冷疗之后不再剧烈疼痛为止，通常需要０.５—１小时，较小的创面最好4-6小时，直至创面不疼为止。冷疗一般适用于中小面积烧伤，特别是四肢的烧伤。化学性烧伤一般以干（或半干）的毛巾擦去沾在身体的化学物品，然后以大量清水长时间冲洗（30分钟以上），再送医）。再次强调一般的烧烫伤不是急着送医或包扎，而是冷疗，时间越长越好，时间的长短不是几分钟，也不是几十分钟，金标准是创面不痛为止。告诉你一个秘密：如果你急着送医，大部分会立即给创面包扎，大部分不会给你冷疗，因为一来浪费时间，二浪费水，三浪费口舌，一般只有亲朋好友和依从性好的患者才会享受到长时间冷疗的待遇。

分三次游离皮片移植修复创面